商保专业经办 政府有效监管
发布时间：
2015-09-06 14:59
来源：
8月2日， 国务院办公厅发布 《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 （以下简称 《意见》） , 部署加快推进城乡居民大病保险制度， 筑牢全民基本医疗保障网底， 让更多的人民群众受益。 作为基本医保的补充和拓展， 《意见》 的出台时机是否成熟， 如何理解 “家庭灾难性支出”， 由商业保险机构经办有哪些好处， 相关部门应如何监管？《中国劳动保障报》记者采访了北京保险研究院常务副院长赵立平。
记者： 《意见》出台的时机是否成熟，国家财政和社保基金是否有足够的实力支撑大病保险体系建立并运行？
赵立平：居民大病保险是基本医保的补充和拓展，是对大病患者在基本医疗保险之外给予进一步保障的制度性安排，是最大程度地解决大病患者 “因病致贫、 因病返贫” 的问题，以及推进全面建成小康社会的重要举措之一。2012年8月24日， 国家发改委等6部门联合印发 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》， 各地相继启动了居民大病保险的试点工作。 截至今年4月， 31个省份开展试点工作， 覆盖人口约7亿。 因此，从民生建设的需要和实践来说，今年8月 《意见》 的出台时机已经成熟。《意见》明确， 大病保险坚持稳步推进、持续实施。从资金来源来说，医保基金结余是大病保险的主要资金来源。 目前， 我国医保基金存在结余，2013年医保基金结余超过1200亿元。 因此， 对于绝大部分地区来说，大病保险的资金保障较为充足。同时， 《意见》也指出，要完善基本医保的多渠道筹资机制，探索各级财政补助以及社会和个人筹资的制度设计， 作为居民大病保险资金的补充，有助于保障制度的长期稳定运行。
“灾难性支出” 是相对概念新测算标准更灵活易操作
记者： 《意见》明确，发生高额医疗费用，可能导致 “家庭灾难性医疗支出”， 就可认定为大病。请问如何理解 “家庭灾难性医疗支出”这一概念？
赵立平： “家庭灾难性医疗支出”强调的是，从对家庭的影响方面来衡量医疗支出。对此，国际上有一个衡量标准，即一个家庭的医疗支出占家庭扣除食品消费后支出的比重等于或超过40%。这意味着，即便是一个有较为稳定的收入、有相当积蓄的家庭，也因大病而陷入困境。这个概念是同时考虑了医疗支出的绝对值与家庭可支付能力，是一个相对概念。
记者： 《意见》规定，高额医疗费用，以个人年度累计负担的合规医疗费用，超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民人均可支配收入作为主要测算依据。这种测算依据与之前一些地方以病种或以一个年度内累计发生医疗费用为依据相比，有什么好处？
赵立平：这个测算标准与以往相比， 一是增加了对区域差异的考虑，二是建立了居民大病标准的动态测算机制。
一方面，我国不同区域、地区间经济发展程度不同，这就造成了区域间人均收入的不同。相同额度的医疗费用对于发达城市和偏远农村家庭的影响是不同的，新的标准增加了对收入基数的考量，更加体现了居民大病保险解决 “因病致贫、因病返贫”问题的初衷。
另一方面，过往的基本医疗保险以病种或支出的绝对值作为测算标准，但国民疾病谱在变化，医疗支出也在随医疗技术的发展而变化，过往固定的测算标准无法体现这些变化。同时，调整测算标准也需要较长时间， 《意见》建立了以上一年度人均可支配收入为标准的动态测算机制，更加灵活，也更加富有操作性。
商保经办实现降本增效信息通报对接基本医保
记者： 《意见》明确，由商业保险机构提供大病保险的经办服务，如何理解这一规定？
赵立平： 居民大病保险由谁来办，实质是界定政府和市场在居民大病保险领域应分别发挥什么作用。一方面，居民大病保险是一个多种属性的交叉领域，不仅涉及医疗卫生领域，还与经济、政治、社会、文化等因素相关。医疗服务市场不同于一般商品市场，可以简单分为公共产品或者私人产品。大病保险既具有公共产品的属性，如外部性；也具有私人产品的属性，如消费的竞争性、排他性等。政府无法在有限的资源下满足所有国民的全部需求，这就需要市场机制发挥配置资源的作用。引入商业保险公司参与居民大病保险经办，有利于通过商业保险公司的专业化运营降低成本，从而为提升居民大病保险的保障范围和额度留出空间，提高大病保险的运行效率。
另一方面， 商业保险公司经办，有助于为政府节约行政资源，使政府行政资源能够用在 “刀刃” 上。 同时，在我国医疗服务存在城乡差异的情况下，提供基本医疗保障是政府的职责，政府还承担着针对弱势群体提供大病保险、医疗救助的职责，以解决市场失灵所带来的社会不公平问题。所以，由商业保险公司经办居民大病保险，能够让政府的行政资源更多地分配到医疗保险的顶层设计、政策制定、制度构建等宏观领域，更好地筑牢全民基本医疗保障网底。
记者： 《意见》提出，建立居民大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。此举目的是什么？
赵立平：随着人类寿命的延长和生活方式的改变，重大疾病的发生率正在上升。同时，医疗技术的进步也使得医疗费用整体呈上升趋势，大病保险在全球范围内均是业务成本较高的险种。大病保险的成本管控，是保障商业保险公司经办大病保险可持续性的关键。通过居民大病信息通报制度，建立信息共享，商业保险公司通过这些信息，能够了解患者行为和医疗行为，便于商业保险公司运用专业的健康医疗管理技术，对患者行为和医疗行为进行适度管理和干预，减少不合理医疗支出，提升患者健康水平，从而降低居民大病保险的赔付成本， 提高居民大病保险的保障水平，改善居民大病保险的服务效率，解决因医疗费用上涨、客户信息不对称而产生的运营成本过高问题，保障大病保险持续经营，提高市场服务效率。
此外，信息共享有利于商业保险公司设计和开展能与基本医保更好对接的产品和业务，提升居民大病保险对医疗费用的覆盖率。
建立稳健筹资机制加强机构运行监管
记者：如何有效监管居民大病保险的管理和运行？
赵立平：一是丰富居民大病保险的资金来源， 建立稳健的筹资机制。目前，居民大病保险的投保资金是从居民医保基金和新农合基金中扣转一部分。但从长远来看，基于我国基本医保采用自愿而非强制的制度设计，同时近年来城乡居民医保筹资水平已经逐年提高，单纯依靠居民医保基金结余或者提高基本医保的筹资标准，并不足够使大病保险达到对高额医疗费用的足够覆盖，化解我国 “因病致贫、因病返贫”的问题。在这种情况下，建立多渠道的居民大病保险筹资模式势在必行。总的来看，参保人员个人缴费、各级财政补助、基本医保基金结余、医疗救助、其他社会组织筹资，均应是我国居民大病保险筹资的渠道。
二是加强对医疗机构的运行监管，提高医疗质量和效率。提升医疗质量和效率是居民大病保险实施的目标，也是居民大病保险长期运营的保证。
政府可监管医疗机构治疗疾病，尤其是重大疾病的质量和效率，进而提高大病治疗效果，提升大病保障基金的使用效率，可建立对医疗机构进行按绩效支付的考核方式，给予治疗大病质量好的医院经济奖励，实施政府与医疗机构之间契约化的购买服务方式，加强对医疗服务的运行监督。此外，还可以 “治未病”为目标，通过法律法规强制商业保险公司提供预防性服务。
多种方式控费降自付预付费支付共担风险
记者：国外特别是西方发达国家在大病保险方面有哪些有益的经验？
赵立平：从国外经验来看，虽然大病保险在实施上存在着政府主导、商业保险主导和社会保险主导等多种模式，但在机制等顶层设计上，均是在政府部门的主导下构建的，且与国情相适应。政府积极推动立法，制定和细化各项政策措施，同时通过财政补贴、减免税收等方式，支持大病保险。而大病保险的保障水平都是与本国经济社会发展水平相适应的。经济发展水平较高的地区，保障水平相对较高，覆盖面也更广，发展中国家则将大病保障的目标锁定在中低收入群体。
在具体措施上，国际上的一些经验对于提高大病保险的运营效率有很大帮助，值得我们借鉴。
一是采用多种方式控制医疗费用，降低患者自付费用，同时对弱势群体给予一定的政策倾斜。国际上通过大病保险设定个人自付封顶线、开展医疗救助、实施慢性病管理项目、制定老年人口大病保险制度等，降低患者需承担的大病医疗费用。例如，美国主要通过设定个人自付封顶线、提高报销比例以及对弱势人群的医疗照顾，以减轻大病患者医疗费用负担；英国通过政府提供近乎免费的医疗服务，保障大病患者病有所医；韩国和日本则主要依靠个人自付费用封顶和制定老年人医保制度，以保障弱势人群的医疗需求。除依靠社会保险制度外，政府还通过医疗救助承担兜底责任，满足了更广泛人群的医疗服务需求。
对于我国来说，立足本国国情和基本医疗保障体系，应在保障财政收支可持续运行的前提下，努力降低患者医疗费用负担，尤其是对疾病风险高、医疗费用高、收入水平低的人群，给予一定的政策倾斜。
二是建立预付费的大病保险支付方式，控制大病保险付费水平。国际主流的做法通常是，将付费方式从后付制转向预付制，将大病保险成本风险由商业保险公司独自承担，转变为商保、医疗机构共同分担。在这种理念下，医保支付方式从按项目付费方式逐渐转变为总额预付、按疾病诊断相关组和按人头付费等多种支付方式。同时，为解决预付费方式下可能面临的医疗机构治疗不足、推诿病人的现象。可逐步探索建设以质量和健康结果为基础的按绩效支付方式，给予医疗服务提供者适当的经济激励，进而规范提供医疗服务行为。（文章来源：中国劳动保障报）
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日前，山东省人社厅、财政厅联合下发《关于调整失业保险金标准的通知》，将省内各地市的失业保险金待遇分别确定为三个标准，并且以地市为单位执行统一的标准，市区内与所属县（市）之间不再有差别。其中，济南市执行最高的标准，全市统一为每人每月950元。（来源：济南市社会保险事业局）
济南市调整工伤保险相关待遇
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日前，山东省人社厅、财政厅联合下发《关于调整失业保险金标准的通知》，将省内各地市的失业保险金待遇分别确定为三个标准，并且以地市为单位执行统一的标准，市区内与所属县（市）之间不再有差别。其中，济南市执行最高的标准，全市统一为每人每月950元。（来源：济南市社会保险事业局）
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